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RICERCA 31 Maggio Mag 2015 1500 31 maggio 2015

Cancro, prende corpo un nuovo approccio terapeutico

Finora si è sempre intervenuti sull'organo colpito. Dagli Usa una ricetta inedita: farmaci per inibire le mutazioni cellulari. Ma non mancano le incognite. 

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La Fda ha dato l'ok a ulteriori studi.

Erika Hurwitz, una donna americana di 78 anni, era stata colpita da un raro cancro dei globuli bianchi. Né la chemioterapia né la radioterapia erano riuscite a contrastarlo.
I medici del Memorial Sloan Kettering Cancer Center di New York, che l’avevano in cura, le proposero allora un'altra opzione, un farmaco per il melanoma. E il risultato è stato sorprendente.
Dopo quattro settimane, l’eruzione cutanea che aveva coperto il suo corpo, così dolorosa da richiedere una terapia per il dolore con oppiacei, era scomparsa. Il suo cancro non era più individuabile.
A raccontare questa storia che sa di 'miracolo' al New York Times è la stessa Hurwitz.
PER ORA SONO SOLO CASI ISOLATI. L’idea di curare il tumore non più basandosi sull’organo che ha colpito ma sulle mutazioni genetiche che ne favoriscono la crescita, fa parte di un nuovo approccio terapeutico: una volta individuati i geni, o le loro mutazioni, che aiutano le cellule cancerose a crescere e a diffondersi ad altre parti del corpo, si utilizzano i farmaci, oggi disponibili, che inibendo tali mutazioni, potrebbero bloccare lo sviluppo del cancro.
«Si tratta per ora di casi isolati che non ci dicono con certezza se altri pazienti con la stessa mutazione, cui vengono somministrati farmaci che la inibiscono, avrebbero un’analoga risposta», dice Fausto Roila, oncologo medico dell’ospedale di Terni. «Per esempio, il 50% dei pazienti con melanoma ha il gene mutato Braf, ma di questi solo circa la metà ottiene una risposta con due antagonisti selettivi della mutazione, il vemurafenib o il dabrafenib».
FARMACI CONTRO LA MUTAZIONE DEI GENI. L’idea di non sbaragliare il nemico sparando a raffica (e a caso) ma di prendere a bersaglio con farmaci specifici geni mutati che sono presenti nei tumori è affascinante e sono in molti a credere che valga la pena di tentare.
In primavera un programma finanziato dal governo federale ha dato avvio oltreoceano allo screening dei tumori di migliaia di pazienti per vedere quali potrebbero essere trattati in maniera personalizzata con uno di questi nuovi inibitori delle mutazioni geniche (se ne hanno a disposizione ormai una dozzina).
Significa mettere assieme pazienti con differenti tipi di cancro ma con analoghe mutazioni genetiche, e valutare l’efficacia di questi farmaci senza un confronto con un gruppo di controllo di pazienti che ricevono il trattamento standard, come di solito si fa nella sperimentazione clinica.
IL VIA LIBERA DELLA FDA. Di fatto, è una rivoluzione nel modo di condurre gli studi clinici in oncologia, anche perché si basano su poche decine di persone.
Ricercatori e aziende farmaceutiche hanno chiesto alla Food and Drug Administration (Fda), l’agenzia federale che decide l’immissione in commercio delle nuove terapie, se questo tipo di studi chiamati basket studies, potrebbero fornire evidenze sufficienti per approvare tali farmaci. La Fda ha deciso di dare il suo ok, creando ovviamente aspettative nei pazienti gravemente malati che sperano di entrare in uno di questi studi per avere una chance terapeutica in più.

Pazdur: «Abbiamo avuto risposte senza precedenti»

Basta la mutazione di un gene per aumentare il rischio di cancro, soprattutto ai polmoni.

Nel caso della signora Hurwitz, la mutazione nel suo cancro è di un gene, il Braf, lo stesso presente nel 50% dei melanomi, ma rara in altri tipi di tumore.
Questo nuovo fronte nella lotta al cancro è stato reso possibile dal recente sviluppo di tecnologie che hanno velocizzato il sequenziamento dei geni, migliorandone al tempo stesso la qualità e il prezzo: il costo è ormai così basso che molti medici - almeno negli Usa - chiedono di routine lo screening per decine di mutazioni che possono essere all’origine di un cancro. Allo stesso tempo, sempre più farmaci sono stati sviluppati per bloccare queste mutazioni.
«Abbiamo avuto alcune risposte senza precedenti, insieme a fallimenti. Le risposte, però, sono state così impressionanti da far pensare che un gruppo di controllo potrebbe essere ingiustificato», ha detto al New York Times Richard Pazdur, che alla Fda dirige l’ufficio che approva i nuovi farmaci antitumorali. «In certi casi se con la terapia convenzionale si potrebbe avere una risposta del 10 o del 20%, con le nuove terapie questa percentuale potrebbe salire al 50 o 60%. Che senso ha fare in questi casi un trial randomizzato?».
I RICERCATORI SONO PRUDENTI. Molti ricercatori invitano tuttavia alla cautela. Con i nuovi basket studies, che non prevedono gruppi di controllo, l'effetto deve essere enorme e inconfondibile tanto da dimostrare che non si verifica per caso.
E poi le mutazioni genetiche possono essere rare e trovare un numero sufficiente di pazienti per uno studio basket diventa difficile.
La rarità delle mutazioni è uno dei motivi per cui il National Cancer Institute sta sostenendo lo studio Match: gli oncologi dovranno inviare ai laboratori dell’istituto i campioni di tumore di 3 mila pazienti per ricercare mutazioni.
LE INCOGNITE SULLA TOSSICITÀ. Restano comunque sul tappeto riflessioni importanti. «Qual è la durata delle risposte (sia parziali sia complete come nel caso della signora Hurwitz) ottenute con i basket studies?», commenta Roila. «I farmaci antagonisti della mutazione genetica che causa la crescita e la diffusione del tumore possono ridurlo o anche farlo scomparire, ma ciò non necessariamente si traduce in un beneficio in termini di aumento significativo della sopravvivenza o della qualità di vita di questi pazienti».
E ancora: «Qual è la tossicità a breve e lungo termine di questi trattamenti? Certo la suggestione della terapia ad hoc, basata sulle caratteristiche genetiche di un tumore, è forte, ma le perplessità su questi studi che mettono nello stesso basket pazienti con tumori diversi sono molte».
E QUELLE SUI COSTI. Un esempio? «Se nello stesso gruppo (o basket) si mette un paziente con melanoma e un altro con tumore del colon, perché hanno la stessa mutazione genetica, diverso valore avrà una sopravvivenza di due-tre mesi in più per il primo - visto che il melanoma è un tumore molto aggressivo - rispetto a quello del colon che progredisce molto più lentamente».
Inoltre, ammesso che le agenzie regolatorie, quali la Fda in Usa oppure l’Ema per l’Europa, approvino un farmaco sulla base di questi risultati (che poi ovviamente dovranno essere confermati in casistiche più ampie per l’autorizzazione all’uso nella pratica clinica) come potrà la sanità pubblica affrontare la spesa aggiuntiva e farsene carico dato che fatica già a far quadrare i bilanci? E scendendo più nel particolare: chi pagherà i fallimenti terapeutici conseguenti all’utilizzo dei basket studies?

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