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MEDICINA 28 Settembre Set 2014 0829 28 settembre 2014

Pradaxa, il farmaco anticoagulante nella bufera

L'azienda: non servono controlli. Ma il Bmj la smentisce. Mille morti sospette.

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Il Dabigatran è commercializzato con il nome di Pradaxa.

Era il mese di maggio. E una delle riviste più autorevoli di medicina, il British Medical Journal, dedicava un numero monografico al caso del Dabigatran (nome commerciale Pradaxa), il primo di una nuova generazione di anticoagulanti orali. Sulla copertina della rivista, trucida ma di sicuro effetto, sangue che sgocciolava, neanche fosse il poster di un film di Dario Argento. Approvato nel 2010 dalla Fda, l’ente americano che controlla i farmaci, e un anno dopo in Europa, il Dabigatran si presentava con grandi promesse (e le aggressive tattiche di mercato della industria che lo produce, la Boehringer Ingelheim, non sembravano dare spazio a dubbi).
Rispetto alla terapia tradizionale con il vecchio Warfarin (nome commerciale Coumadin), scoperto nel lontano 1933, il nuovo farmaco non richiedeva periodici controlli dei suoi livelli nel sangue, controlli che servono a evitare emorragie (se il livello è troppo elevato) o complicanze come trombosi o embolie (se è troppo basso) e non presentava interazioni con medicinali e alimenti che possono alterarne i livelli ematici.
COSTA 110 EURO AL MESE. ll Dabigatran, secondo lo studio Re-Ly (l’acronimo gioca sul significato in inglese di “rely” ovvero “fidarsi”) che lo portò alla sua approvazione, era in grado di ridurre, anche se di poco (meno dell’1%) gli episodi di ictus cerebrale in soggetti con fibrillazione atriale non valvolare a fronte di un minor rischio di emorragia: 16,4% l’anno rispetto a 18,15 anno del Warfarin.
L'anticoagulazione con Pradaxa a dose piena (in molti casi a tempo indeterminato) costa in Italia 110 euro circa al mese, contro i due euro circa del vecchio Coumadin, con il quale però c’è il fastidio del monitoraggio. E la novità, quella su cui insiste il battage commerciale, è infatti che il Dabigatran in dose fissa non richiede monitoraggio dei livelli ematici. Una seccatura per pazienti, specie anziani, costretti a muoversi per il prelievo di sangue e poi a ritornare dal medico per aggiustare, se occorre, le dosi.
NEL 2012 1 MILIARDO DI FATTURATO. In breve tempo il nuovo anticoagulante diventa un blockbuster con 1 miliardo di dollari di fatturato solo nel 2012. Ma già l'anno precedente alla Fda arrivano 542 segnalazioni di emorragie fatali. Il rischio di sanguinamento è intrinseco a un farmaco anticoagulante, ma nel caso del Dabigatran l'emorragia non è arrestabile con un antidoto di facile reperibilità, come nel caso del Warfarin: la vitamina K che consente di controbilanciarne gli effetti.
L’indagine del British Medical Journal svela come la Boehringer Ingelheim «avrebbe nascosto alle agenzie regolatorie, delegate ad approvare i farmaci, importanti dati su come usare l’anticoagulante nel modo più sicuro ed efficace possibile».

Il Bmj: «I controlli avrebbero ridotto i casi di emorragia del 30-40%»

La Boehringer Ingelheim ha sede in Germania.

L’accesso alla documentazione completa dello studio Re-Ly, ha rilevato come molti dei sanguinamenti gravi potevano essere evitati: 4 mila persone, o i loro famigliari, hanno intentato causa alla azienda produttrice e hanno raggiunto un accordo per 650 milioni di dollari, poco più di 160 mila dollari per ogni querelante, di cui probabilmente un terzo andrà per avvocati. «Il Dabigatran ha la caratteristica di produrre, a parità di dosaggio, livelli ematici molto variabili (mediamente di 5,5 volte)», dice Giovanni Peronato, medico dei No-Grazie, movimento che si batte per un’informazione trasparente sui farmaci.
«Nonostante lo studio Re-Ly non lo prevedesse, gli autori raccolsero il plasma per ottenere il dosaggio del Dabigatran. E il dosaggio del farmaco dimostrò di migliorare il rapporto rischio-beneficio proprio a causa dalla variabilità elevata dei livelli nel sangue, che dipende soprattutto dalla funzione renale del singolo paziente». Ebbene, il dosaggio ematico, rivela oggi il British Medical Journal, avrebbe potuto ridurre i casi più gravi di emorragia del 30-40%.
«I DATI? DANNEGGIAVANO L'AZIENDA». «A quanto pare la Boeringer contrastò il desiderio degli autori dello studio di rivelare i dati raccolti grazie ai dosaggi del farmaco nel plasma, dati che alla fine vennero pubblicati solo parzialmente e in ritardo nel settembre 2013», racconta Peronato. «Da un email interna si è poi saputo che si temeva la pubblicazione integrale, perché avrebbe procurato più danni che benefici all’azienda, non solo sul mercato ma anche nei confronti delle agenzie regolatorie».
Il farmaco andava commercializzato in ogni caso con la dicitura: «Non necessita di dosaggio ematico». Altrimenti sarebbe andata persa quella marcia in più che lo rendeva competitivo e con essa proventi miliardari. «Una decisione, cinica a dire il vero, quella di tenere nascosti i dati completi, che però è stata vincente».
PRESCRITTO A 850 MILA PAZIENTI SOLO NEGLI USA. Ammettere che il farmaco andava monitorato periodicamente nel sangue avrebbe annullato il vantaggio rispetto alla terapia tradizionale, e frenato il successo commerciale del Dabigatran. Certo, ci sarebbero state meno emorragie, meno decessi, ma anche molte meno vendite (secondo il New York Times il farmaco è stato prescritto finora a 850 mila pazienti solo negli Usa e a esso sono legati circa un migliaio di decessi).
Se fosse vero quanto è trapelato dai documenti desecretati, Boehringer avrebbe barattato la sicurezza dei pazienti, accettando consapevolmente il maggior rischio di emorragia, per un numero elevato di vendite. Steve Nissen, cardiologo di Cleveland, uno dei membri del board di consulenza della Fda, ha asserito che i dati sul Dabigatran dovrebbero essere riconteggiati da un comitato indipendente perché i numeri forniti dallo sponsor non sono attendibili e possono aver condotto a conclusioni inaccurate. Ancora una volta emerge l'importanza di poter accedere ai dati completi degli studi clinici, come sostiene la campagna avviata dal British Medical Journal, Alltrials, cui il gruppo dei No-Grazie ha aderito.

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