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SALUTE 18 Gennaio Gen 2015 1100 18 gennaio 2015

Cina, nuovo corso nel sistema sanitario

Inefficienze. Disuguaglianze. Primari aggrediti e pazienti tartassati. Così Pechino ha deciso di cambiare il sistema sanitario. All'insegna del meno Stato.

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Un gruppo di infermiere al lavoro in un ospedale di Pechino.

Si intravede un nuovo corso nel sistema sanitario cinese.
«Adesso ci vuole una nuova forma mentis»: parte in quarta il professor Zhang Wei, già chirurgo e ora docente di Politiche sanitarie alla Guanghua School of Economics dell'università di Pechino, praticamente la Bocconi del Celeste Impero.
«Nuovo corso significa che tantissimi soldi sono e saranno sempre più spesi nella sanità; oggi siamo solo al 6% del Pil, ma a breve saremo tra l'8 e il 10», continua.
«Senza un cambiamento di mentalità, però, saranno soldi sprecati».
SI ALLARGANO LE TUTELE. Il cambiamento è in realtà già in corso da almeno cinque anni. Di fronte all'innalzamento dell'età media e all'aumento delle malattie “economiche”, quelle cioè prodotte proprio dal progresso, il governo cinese sta cercando di allargare le tutele sanitarie a tutta la popolazione, uniformando un sistema che a oggi è troppo affidato alle autorità locali e perlopiù inefficiente e diseguale.
Se ai tempi dell'uguaglianza piatta maoista c'erano i “medici scalzi” - semplici studenti o praticoni spediti a esercitare in campagna - che garantivano una copertura rozza ma capillare, lo smantellamento di quelle tutele “povere” ha lasciato una situazione complicata e diseguale.
IL DIABETE È MOLTO DIFFUSO. Si prenda il diabete, malattia figlia di una nuova e diversa alimentazione: «A livello mondiale colpisce il 6,4% della popolazione, in Cina siamo ora a circa il 10 e anche sia 12 in alcune aree urbane», dice Zhang.
E in generale, «sia le visite ambulatoriali sia i ricoveri sono raddoppiati negli ultimi cinque anni».

La qualità degli ospedali varia a seconda del luogo

In Cina per la sanità si spende il 6% del Pil.

Ora quasi tutto il sistema si basa sugli ospedali pubblici, la cui qualità varia tantissimo a seconda del luogo.
E i dottori sono alle dipendenze degli ospedali stessi, con licenze vincolate all'istituto; non possono quindi esercitare in più ospedali o in ambulatori privati e questo determina una carenza di medici disponibili.
Le cure, quando ci sono, finiscono per essere diverse se sei un contadino o un cittadino - complice anche il sistema della residenza obbligatorio detto “Hukou” - e, in città, a seconda che uno abbia un lavoro fisso oppure no.
Se non sei soddisfatto puoi ricorrere alle cliniche private. Ma questo è un ulteriore fattore di discriminazione.
«SIAMO COME LA TURCHIA». «Così la Cina è lontana dai Paesi sviluppati in termini di aspettativa di vita e di resa sanitaria. Siamo più o meno ai livelli della Turchia», spiega Zhang.
Per lui la sanità è un'attività economica, ma, ci tiene a precisare, non nel senso che deve essere finalizzata al profitto, bensì che le risorse sono limitate e che quindi bisogna ragionare sull'intero sistema tenendo conto di questa scarsità.
CONTA IL FATTORE POLITICO. Sull'allocazione delle risorse, in Cina, conta tantissimo il fattore politico.
«Per fare un esempio, qualche anno fa, il premier Wen Jiabao si fece fotografare mentre abbracciava un bambino malato di leucemia. Dopo quella foto, è partita una campagna per curare quella malattia e il governo centrale ha incoraggiato i governi locali a dare copertura sanitaria per le malattie catastrofiche dei bambini. Ma allocare risorse per la leucemia le toglie ad altre malattie».

I medici vengono ripetutamente aggrediti

Un uomo riceve le cure in un ospedale di Pechino.

Le pressioni sul sistema degli ospedali pubblici crea un altro problema: da anni, i medici cinesi vengono ripetutamente aggrediti da pazienti o relativi familiari infuriati.
Ci sono stati casi di omicidio. E il professor Zhang mostra con un certo macabro umorismo la foto di una sala operatoria: «Il mio dettaglio preferito è la mazza da baseball appoggiata al muro. Questa equipe di medici ha deciso di difendersi».
PAZIENTI TARTASSATI. Perché succede? «Negli ultimi anni la spesa sanitaria è aumentata più del Pil. Ma la parte a carico dei pazienti è aumentata ancora di più, così il cinese ha la sensazione che, anche se l'ingresso di denaro pubblico nel sistema è in crescita, lui pagherà comunque sempre di più».
Il punto, secondo il professore, è che gli 'ospedali pubblici' lo sono solo di nome: sulle spese di un anno, il governo ne copre solo circa un mese, così gli amministratori devono trovare una soluzione per i restanti 11 mesi.
E quindi ricorrono ai profitti sui farmaci venduti all'interno degli ospedali.
TROPPE MEDICINE PRESCRITTE. «Impongono prezzi alti per ricavarne più soldi e inoltre spingono i medici a prescriverne troppi. Agiscono poi sull'equivalenza tra nuova tecnologia e nuovo prezzo. Una semplice aspirina costa uno, ma se la dipingo di rosa costa 10, sicché gli ospedali fanno pressioni sul governo affinché accetti queste 'nuove' tecnologie e relativi nuovi prezzi».
Di conseguenza, i pazienti ritengono i medici direttamente responsabili di cure costose che magari non funzionano.
FARE IL DOTTORE? MEGLIO DI NO. «Ma i dottori sono a modo loro vittime del sistema, perché vincolati all'ospedale stesso. Così la Cina è forse l'unico Paese al mondo dove se un figlio dice ai genitori 'voglio diventare medico' quelli si mettono le mani nei capelli».

Grandi, specializzati e privati: i tre modelli che funzionano

In Cina il governo sta tentando di allargare le tutele sanitarie.

In base alle ricerche empiriche di Zhang, nell'erogazione concreta del servizio sanitario ci sono fondamentalmente tre modelli che funzionano bene in Cina.
Il primo è quello basato su grandi cliniche in grado di creare un'economia di scala.
VARI SERVIZI OFFERTI. «L'esempio è l'ospedale di Chengdu, che ha 7 mila posti letto. Teoricamente sarebbe ingestibile, invece è di classe mondiale e sostenibile. Perché? Prima di tutto perché con i volumi ha aumentato la gamma di servizi offerti; poi perché si è dotato di infrastrutture: banche, tecnologie informatiche, trasporti, tutto ciò che può aiutare l'ospedale a lavorare a ciclo continuo, 24 ore su 24; infine, perché è stato affidato a un amministratore con esperienza ventennale».
Date le loro dimensioni, questi ospedali possono diventare hub che coordinano un network sanitario.
FABBRICA FOCALIZZATA. E si arriva quindi al secondo modello che funziona, la “fabbrica focalizzata”: piccoli istituti dediti a una specifica malattia e di livello molto alto.
È questo il caso di un ospedale in una remota contea del Guangdong - dice Zhang - che qualche anno fa ha raggiunto un accordo con il governo locale: «Non sovvenzionarmi più, ma dammi la libertà. Così è diventato una sorta di ospedale indipendente, di alta classe per la cardiochirurgia».
INFINE L'ASSISTENZA RETAIL. La terza strada da percorrere secondo il professore è «l'assistenza sanitaria retail, il modello Seven-Eleven (in Italia sarebbero ambulatori privati, ndr) che fornisce assistenza sanitaria a livello di comunità e sta già cominciando a emergere nel Sud della Cina».

La soluzione? Meno Stato e più mercato

In Cina molti dottori vengono aggrediti dai familiari dei pazienti inferociti.

Tutti questi esempi ci portano secondo Zhang Wei a una conclusione: manco a dirlo, meno Stato e più mercato.
Ovvero, bisogna spostare il baricentro del sistema dagli ospedali pubblici alle assicurazioni private (magari con l'aiuto di sussidi statali), che sono interessate a garantire servizi più efficienti.
Il che suggerisce comunque un'obiezione: se il sistema sanitario cinese è già discriminatorio, perché correre ad ampie falcate verso il mercato?
L'ESEMPIO? ALIBABA. Secondo il professore, premesso che in Cina la distinzione tra Stato e privato non è così limpida, «guardando all'intero sviluppo cinese si vede che quando il governo fa un passo indietro succedono miracoli, come nel caso del commercio elettronico (Alibaba, ndr). È proprio la mentalità della gente che sta cambiando».
Insomma «ci si fida sempre meno di un governo che non è tenuto a dare risposte all'opinione pubblica, come succede invece in altri sistemi. Di fatto, molti progetti che sembrano buoni sulla carta, si perdono a livello di governo locale, dove la competenza dei funzionari diventa una questione chiave».
«IL GOVERNO DIA LA SVOLTA». Il punto è che «in Occidente l'assistenza sanitaria è fornita in genere da un governo, in forma diretta o appoggiandosi ad assicurazioni private, che è responsabile nei confronti del popolo. Qui no».
Dunque, paradossalmente, sono proprio le caratteristiche del sistema politico cinese a suggerire la svolta di mercato.
Per non metter in discussione il sistema politico e il proprio potere, e per recuperare consenso, il governo deve essere il grimaldello del capitale privato.

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